国卫下层发〔2018〕35号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委、中医药管理局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）要求，提升家庭医生签约服务规范化管理水平，增进家庭医生签约服务提质增效，现提出如下意见。
一、规范签约服务提供主体
（一）开展家庭医生签约服务的机构。
家庭医生签约服务主要由种种下层医疗卫生气构提供，勉励社会办下层医疗机构团结现实开展相宜的签约服务。肩负签约服务的医疗机构应当依法取得《医疗机构执业允许证》，并设置与签约服务相顺应的职员及设施装备。
（二）家庭医生。
现阶段家庭医生主要包括下层医疗卫生气构注册全科医生（含助理全科医生和中医种别全科医生），具备能力的州里卫生院医师、墟落医生和中医种别医师；执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训及格、选择下层医疗卫生气构开展多点执业的在岗临床医师；经全科医生相关培训及格的中级以上职称退休临床医师。原则上每名家庭医生签约人数不凌驾2000人。
（三）家庭医生团队。
原则上以团队服务形式开展家庭医生签约服务。每个团队至少配备1名家庭医生、1名照顾护士职员，原则上由家庭医生担当团队认真人。家庭医生团队可凭证住民康健需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、康健管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、计生专干、社工、义工等�？辜彝ヒ缴┰挤竦幕挂ㄉ杞∪彝ヒ缴哦庸芾碇贫�，明确团队事情流程、岗位职责、审核步伐、绩效分派步伐等。团队认真人认真本团队成员的使命分派、管理和审核。
二、明确签约服务工具及协议
（一）服务工具规模。
家庭医生签约服务工具主要为家庭医生团队所在下层医疗卫生气构服务区域内的常住生齿，也可跨区域签约，建设有序竞争机制。现阶段，家庭医生签约服务重点人群包括：晚年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困生齿、妄想生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。
（二）签约住民的责任与义务。
签约住民可自愿选择家庭医生团队签约，并对协议签署时提供的证件、资料的正当性和真实性认真。签约住民须推行签约服务协议中约定的各项义务，并凭证约定支付响应的签约服务费。
（三）服务协议。
原则上每位住民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。协议签署前，家庭医生应当充分见告签约住民约定的服务内容、方法、标准、限期和权力义务等信息；协议有用期原则上为1年；协议内容应当包括住民基本信息，家庭医生服务团队和所在机构基本信息、服务内容、方法、限期、用度，双方的责任、权力、义务以及协议的解约和续约情形等。签约团队需在签约期满前向签约住民见告续约事宜。服务期满后需续约、解约或替换家庭医生团队的，应当重新打点响应手续�Ｏ虏阋搅莆郎苟猿钟小赌缸涌到∈植帷返脑胁炯岸�，在充分见告的基础上，视同与其签署家庭医生服务协议。
三、富厚签约服务内容
家庭医生团队在医疗机构执业挂号和事情职责规模内应当凭证签约住民的康健需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务�；⌒郧┰挤癜ɑ疽搅品窈突竟参郎�。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，凭证住民差别化的康健需求制订针对性的服务内容。
家庭医生团队应当团结自身服务能力及医疗卫生资源设置情形，为签约住民提供以下服务：
（一）基本医疗服务。
涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。
（二）公共卫生服务。
涵盖国家基本公共卫生服务项目和划定的其他公共卫生服务。
（三）康健管理服务。
对签约住民开展康健状态评估，在评估的基础上制订康健管理妄想，包括康健管理周期、康健指导内容、康健管理妄想效果评估等，并在管理周期内遵照妄想开展康健指导服务等。
（四）康健教育与咨询服务。
凭证签约住民的康健需求、季节特点、疾病盛行情形等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，接纳面扑面、社交软件、电话等方法提供个性化康健教育和康健咨询等。
（五）优先预约服务。
通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方法，家庭医生团队优先为签约住民提供本机构的专科科室预约、按期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他康健服务的预约服务等。
（六）优先转诊服务。
家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊认真职员，为签约住民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约住民提供转诊服务。
（七）出诊服务。
在有条件的地区，针对行动未便、切合条件且有需求的签约住民，家庭医生团队可在服务工具栖身场合按规范提供可及的治疗、康复、照顾护士、安定疗护、康健指导及家庭病床等服务。
（八）药品配送与用药指导服务。
有条件的地区，可为有现实需求的签约住民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。
（九）恒久处方服务。
家庭医生在包管用药清静的条件下，可为病情稳固、依从性较好的签约慢性病患者酌情增添单次配药量，延伸配药周期，原则上可开具4—8周恒久处方，但应当注明理由，并见告患者关于药品贮存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药清静信息。
（十）中医药“治未病”服务。
凭证签约住民的康健需求，在中医医师的指导下，提供中医康健教育、康健评估、康健干预等服务。
（十一）各地因地制宜开展的其他服务。
四、落实签约服务费
（一）签约服务费的内在。
签约服务费是家庭医生团队与住民建设左券服务关系、在签约周期内推行响应的康健服务责任的用度，体现医务职员作为“康健守门人”和“用度守门人”的劳务价值。家庭医生在为签约住民提供基本医疗和基本公共卫生服务之外，凭证签约服务全方位全历程康健服务的要求，签署协议、提供康健咨询，相识签约住民康健状态并实验康健干预、评估、管理，协调转诊、康复指导等服务所需劳务本钱，由签约服务费予以赔偿。
（二）签约服务费的泉源及分派。
签约服务费可由医�；稹⒒竟参郎窬押颓┰甲∶窀斗阎蟹值�。要起劲争取财务、扶贫、残联等部分支持，拓宽签约服务费筹资渠道。依据各地现真相形，合理核算家庭医生签约服务费收费标准。签约服务费作为家庭医生团队所在下层医疗卫生气构收入组成部分，凭证“两个允许”的要求用于职员薪酬分派，体现多劳多得。原则上应当将不低于70%的签约服务用度于家庭医生团队，并凭证服务数目、服务质量、住民知足度等审核效果举行合理分派。
五、优化签约服务手艺支持
（一）推动优质医疗资源向下层流动。
勉励医联体内二级及以上医疗机构卫外行艺职员依法到下层医疗卫生气构执业，加入家庭医生签约服务。勉励各级中医医疗机构选派中医种别医师为家庭医生团队提供手艺支持和营业指导，推广中医药服务。通过科室共建、全专科团结门诊、带教树模等形式，增强对家庭医生团队的营业培训和手艺指导。通过远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，增进医联体内机构间检查磨练效果实时查阅、互认共享。将医联体内二级及以上医疗机构支持下层医疗卫生气构开展签约服务纳入对医联体的审核评价系统。
（二）推动区域医疗卫生资源共建共享。
勉励通过购置服务等形式，将二级及以上医疗机构的检查磨练、医学影像、消毒供应等资源向下层医疗卫生气构开放，有条件的地区可建设区域医学影像中心、检查磨练中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，提升下层医疗服务能力和效率。
六、完善双向转诊机制
（一）流通上转渠道。
二级及以上医疗机构要为下层医疗卫生气构开设绿色通道，指定专人认真与家庭医生对接，对需转诊的患者实时予以转诊。要付与家庭医生一定比例的医院专家号、住院床位等资源，对经家庭医生团队转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。
（二）精准对接下转患者。
经上级医院治疗后的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳固期患者，应当实时下转至下层医疗卫生气构，由家庭医生团队指导或协调继续治疗与康复。
（三）提高转诊包管能力。
凭证下转签约患者的现适用药需求，适当放宽下层医疗卫生气构用药目录，与上级医院有用衔接，依据病情可延用上级医院医嘱处方药品。使用信息化手段完善医联体内相同交流机制，包管转诊签约患者在上下级医疗机构诊疗信息的一连性。
七、推进“互联网+”家庭医生签约服务
（一）加速区域智能化信息平台建设与应用。
增强二级及以上医疗机构对下层医疗卫生气构的信息手艺支持，增进医联体内差别层级、差别种别医疗机构间的信息整合，逐步实现医联体内签约住民康健数据共建共享。探索使用智能化信息平台对签约服务数目、履约情形、住民知足率等举行管理、审核与评价，提高签约服务事情的管理效率。
（二）搭建家庭医生与签约住民交流互动平台。
勉励家庭医生使用网站、手机应用程序等前言，为签约住民在线提供康健咨询、预约转诊、慢性病随访、康健管理、延伸处方等服务，借助微博、微信等建设签约住民“病友俱乐部” “康健粉丝群”等互动交流平台，改善签约住民服务感受。
（三）开展网上签约。
勉励有条件的地区开展网上签约服务，建设签约服务网站、手机客户端等网上签约平台，住民可通过网上签约平台向家庭医生提出签约申请，在阅读且赞成签约协议、提交身份认证信息举行审核后，视为签署服务协议。
八、强化签约服务的管理与审核
（一）增强行政部分对签约服务的审核。
省级、市级卫生康健行政部分和中医药主管部分增强与相关部分的相同，健全签约服务审核评价机制，组织开展审核评价事情。县区级卫生康健行政部分对辖区内下层医疗卫生气构签约服务事情实验审核，可凭证现真相形与其他审核统筹安排。以签约工具数目与组成、服务质量、康健管理效果、签约住民下层就诊比例、住民知足度等为焦点审核指标�Ｉ蠛诵Ч胂虏阋搅莆郎辜ㄐ宋芰亢椭饕险嫒诵匠旯夜�。
（二）健全机构内部管理机制。
下层医疗卫生气构应当完善家庭医生签约服务管理审核事情机制。以家庭医生团队组成、服务工具的数目、履约率、续约率、服务数目、服务质量、签约住民知足度和团队成员知足度等为焦点审核指标，审核效果同家庭医生团队和小我私家绩效分派挂钩。
（三）建设住民反响机制。
下层医疗卫生气构建设流通、便捷的服务反响渠道，实时处置惩罚签约住民的投诉与建议，并将其作为家庭医生团队绩效审核的主要依据。
（四）严酷依法执业。
家庭医生团队在开展诊疗活动历程中应当遵守国家执律例则及政策的相关要求。凌驾执业规模、使用非卫外行艺职员从事诊疗事情、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的，由有关部分依法依规处置惩罚。
九、增强签约服务的宣传与培训
（一）普遍开展宣传。
各地要充分验展公共媒体作用，增强对现阶段我国家庭医生签约服务内在和特点的宣传，合理指导住民预期。要起劲挖掘树立服务质量好、黎民认可度高的优异家庭医生典范，施展正面树模作用，增强家庭医生职业声誉感，提高社会认可度，为家庭医生签约服务营造优异的社会气氛。
（二）做好相关培训。
各地要开展对下层医疗卫生气构管理职员的政策培训，进一步统一头脑、形成共识。增强对家庭医生团队常见病、多发病诊疗服务能力的手艺培训，提升高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等管理能力和儿科、口腔、康复、中医药、心理卫生、避孕节育咨询指导等服务能力。
国家卫生康健委员会、国家中医药管理局
2018年9月29日